Почему анализы аварий не так эффективны, как хотелось бы

Учиться на ошибках - одна из важнейших сторон обучения при занятиях экстремальной деятельностью. В альпинизме интерес к авариям достаточно высок. Так, австрийский попечительский совет по альпийской безопасности издает собственный журнал аварий и их статистики.
. Немногие виды спорта изучают аварии подобным образом, – напрасно искать, например, издание „Самые поучительные автокатастрофы года“, выпущенное национальными или международными автомобильными клубами.

Лишь в отдельных видах спорта, практикуемых сравнительно узким кругом квалифицированных людей с отличной подготовкой, ведутся открытые списки, включающие подробные описания обстоятельств всех известных смертельных аварий. Такие списки издавна ведутся в интернете, например, по парашютным BASE-прыжкам или подводным погружениям с аквалангами замкнутого цикла. По смертельным альпинистским авариям подобного обширного международного учета не существует.

Однако, вне зависимости от источников информации, «на ошибках учатся», - проще сказать, чем сделать. Мало кто возьмется утверждать, например, что он научился безопасному обращению со спичками, или поведению в бурю, прочитав детскую книжку "Стёпка-растрёпка"? Как бы то ни было, чтобы извлечь урок из аварии, необходимо узнать и непредвзято проанализировать все факты и обстоятельства. Как мы далее увидим, это весьма трудно реализовать на практике.

***
СЛУЧАЙ ДЛЯ ИНЖЕНЕРОВ И ЛЮДЕЙ СО ЗДРАВЫМ СМЫСЛОМ?

Относительно прост анализ аварий, происходящих по техническим причинам - в результате поломки снаряжения или его конструктивных дефектов. Если известны все или, по крайней мере, основные факторы – действующие усилия, прочность материалов и т.д., можно выяснить, например, почему сломался карабин на точке страховки, почему произошел обрыв самостраховки при относительно небольшой нагрузке или обнаружить скрытые опасности новых видов снаряжения…

Если при анализе аварии обнаруживаются такие источники опасности, они могут предотвращаться введением новых стандартов в будущем и оперативно устраняться производителями путем отзыва из продажи, что происходит, к сожалению, не всегда.

Эта область – предмет общей ответственности производителей снаряжения, альпийских союзов и прочих органов защиты потребителя. Отдельным индивидам выводы из таких аварий малополезны, поскольку они должны полагаться на то, что производители выпускают качественные продукты, соответствующие всем необходимым стандартам. Пограничные случаи – кустарное снаряжение или шлямбурные крючья в морском климате.

- Случай для инженеров? Тщательные анализы аварий, проводимые альпийской полицией, альпинистскими экспертами, в большинстве случаев перепроверяемые с помощью специалистов испытательных центров, редко, но регулярно обнаруживают случаи отказа сертифицированного снаряжения (несмотря на его правильное применение). Так, например, 5 августа 2012 года в Тироле при срыве на виа-феррате оборвались оба страховочных уса. Мы не можем извлечь из таких случаев полезного урока, так как другое поведение или другая техника страховки ничего не изменила бы.
Такие аварии выявляют конструктивные недостатки снаряжения, на которые должны реагировать производители. В конкретном случае, последовали массовые акции отзыва страховочных комплектов для виа-феррат многих производителей.
Комиссия по безопасности DAV приняло активное участие в работе комитетов по стандартизации, рекомендовала дополнительные методы испытаний, следя за повторением подобных аварий (больше таких обрывов зарегистрировано не было). Кроме всего, были разработаны единые рекомендации по использованию амортизаторов для таких страховочных комплектов.

***
ИЗМЕРИМО ЛИ ПОВЕДЕНИЕ?

По статистике, такие технически обусловленные аварии составляют лишь незначительную часть общего количества. Большинство альпийских аварий происходит из-за поведения восходителей. Большей частью, причина аварии - мы сами. И это является проблемой, поскольку в основе анализа должен быть учет взаимодействия всех факторов. В действительности, почти всегда в нашем распоряжении нет полной картины всех обстоятельств, что ограничивает материал анализа лишь „жесткими фактами“, которые оказались нам известны.

Если при этом мы встречаем образцовую известную ошибку, мы часто классифицируем случай как типичный, как будто эта ошибка гарантированно приводит к катастрофе. Но такое поспешное суждение часто является неправильным, поскольку упускаются из вида очень сложные цепочки и фатальные комбинации других ошибок. Каждая авария индивидуальна и охотно используемые обобщения в большинстве случаев не учитывают различные динамики аварий.

Например, у аварий на скалодромах часто есть одинаковые предпосылки: страховка через «корзинку», использование тонкой веревки, неопытный страхующий и неожиданный срыв. Но если бы каждая из этих них сама по себе влекла неизбежную аварию, число пострадавших на скалодромах ежегодно исчислялось бы сотнями. Только подробным детальным анализом можно выявить вклад отдельных обстоятельств в развитие аварии. Авария всегда является итогом худших последствий всех действий, упущений, соображений, решений. Некоторые из них, или их особые комбинации, или все вообще, окажутся фатальными.

- Измеримо ли поведение? После аварии становится ясно, что что-то пошло не по плану. В большинстве альпийских аварий быстро выясняется, что использованное снаряжение было в нормальном состоянии, так что причина происшествия не в нем. Остается искать причину только в действиях потерпевших. Быстрее и проще найти одну достоверную причину, объяснив ей все происшедшее. Так, узнав о факте падения на землю на скалодроме, при котором встретилось сочетание страховки «корзинкой», использование тонкой веревки, начинающий на страховке, внезапный срыв, мы часто лишь пожимаем плечами: - „Типичный случай!“ Но делать поспешные выводы опрометчиво.

Если бы дело обстояло так просто, то ежедневно должны были бы падать на землю множество скалолазов. Если мы действительно хотим чему-то научиться на подобных авариях, то надо пытаться узнавать в каждом отдельном случае всю подоплеку события. Удивительно редко удается добраться до сути события и действительно понять что именно из сопутствующих обстоятельств в конце концов привело к происшествию. Нужно интерпретировать не одни только очевидные „жесткие факты“, что в действительности часто трудно, а иногда и невозможно.

***
ЗАДНИМ УМОМ ВСЕ КРЕПКИ?

Постфактум, назвать причины этого смертельного схода снежной доски кажется относительно просто: 3-я степень лавинной опасности, северная экспозиция склона крутизной более 35°. В действительности, все не так однозначно. Решение съехать по этому склону, при некоторых условиях, могло быть допустимо и то, что оно в этом случае оказалось фатальным, выявилось только в ретроспективе.

Газеты, радио, телевидение и социальные сети моментально излагают скоропалительные мнения и быстро назначают виновных, лишь изредка задаваясь тщательным поиском значимых сведений. Спортсмены, интересующиеся вопросами безопасности, не могут извлечь ничего полезного из репортажей, первоочередная задача которых – удовлетворение потребности в сенсациях! У дилетантов, в результате подобных обсуждений, формируется безосновательное мнение, что люди, которые занимающиеся таким экстремальным видом спорта как альпинизм, добровольно следуют к своей неизбежной гибели.

Объективные анализы всегда должны проводиться, войдя в положение участников происшествия, их действия нужно рассматривать с точки зрения „перед аварией“ – с максимально полным учетом всех специфических в аварийной ситуации обстоятельств и групповых динамических отношений. Если в нашем распоряжении имеются не все сведения, картина развития событий остается неполной и надежность анализа аварии ограниченна. Какой именно фактор послужил последней каплей, превратившей прекрасный день в горах в катастрофу, зачастую остается скрытым. Мы можем только рекомендовать остерегаться поспешных выводов. В первую очередь, нужно принимать факт того, что альпийские аварии иногда наглядно показывают нам границы нашего ознакомления и возможность получения болезненных уроков.

***
НЕВЕЗЕНИЕ, ПОМРАЧЕНИЕ РАССУДКА ИЛИ ПРОБЕЛЫ В ЗНАНИЯХ?

Следующая причина того, что из некоторых аварий трудно извлечь специфические для альпинизма уроков - имеются случаи, где можно лишь сказать: „не повезло!“. Молния из ясного неба, неожиданный камнепад, точка страховки, вывалившаяся вместе со скальным блоком и множество других случайностей. Мы должны жить с тем, что будь то начинающий альпинист или эксперт, человек может оказаться не в то время и не в том месте, получить травму или погибнуть. С таким (остаточным) риском должен примириться всякий, кто считает, что „игра стоит свеч!“. С другой стороны, всегда полагаться, только на везенье, будет лишь азартной игрой.

Есть аварии, причины которых кажутся настолько тривиальными, что любой мало-мальски разумный человек может увидеть однозначную ошибку и предвидеть ее фатальный исход. К примеру, два ледолаза в прошлом году организовали верхнюю страховку, продев связочную веревку в петлю из репшнура, который при спуске «парашютиком» пережегся и оборвался. Такая страховка - абсолютное табу, как знает любой человек, учившийся на каких-либо курсах, или имеющий напарника хотя бы с минимальной компетентностью. Возможно ли все же, чему-то научиться на этом случае? Упомянутые ледолазы не только прошли соответствующее обучение, но и были весьма опытными людьми, в этом случае можно сказать: на них "затмение нашло". И тот, кто честен, должен согласиться: такое умопомрачение может произойти с каждым и, вероятно, происходило с большинством читателей с минимальными последствиями или без них.

Честный и скромный человек сделает отсюда вывод - по меньшей мере, обращать внимание на способы подстраховки, а также на самоконтроль и партнерскую проверку.

- Невезение, умопомрачение или пробел в знаниях? Хорошо известно, что нельзя продевать страховочную веревку в петлю репшнура для верхней страховки: при спуске на несколько метров репшнур расплавится. Тем не менее, катастрофы по этой причине происходят снова и снова, причем потерпевшими оказываются не только необученные новички, не понимающие, что они творят, но и опытные люди. Итак, причиной происшествия может оказаться не только недостаток знаний, но каким-либо умопомрачением. Такие "заскоки" могут произойти даже у опытных людей и надо делать всё возможное для противодействия таким ситуациям

***
КОМУ И У КОГО УЧИТЬСЯ?

Так можно ли тогда поумнеть, изучая аварии? Расслабьтесь: да, это возможно! Конечно, начинающим это зачастую труднее, чем знатокам. Даже если обстоятельства аварий зарегистрированы максимально полно и объективно, для постижения происходящего «на заднем плане» необходимо глубокое понимание действительности. Поэтому, изначальная задача экспертов, занимающихся обучением - анализировать аварии и вырабатывать правильные выводы и рекомендации для "конечных пользователей". При этом примеры аварий могут оказать помощь для понимания учебного материала на курсах повышения квалификации.

Рассмотрим, например, вопрос необходимости узла на конце веревки. В горах Австрии ежегодно погибает от 3 до 5 человек и от 10 до 15 получают тяжелые травмы из-за того, что при страховке или спуске по веревке на ее конце отсутствовал узел. Решить проблему, кажется легко - всегда завязывать узел на свободном конце веревки! Однако при анализе этих аварий можно заметить, что само по себе отсутствие узла не является первопричиной происшествия. Изначально существуют ошибки планирования – такие как недостаточная длина веревки, невидимость местоположения нижней спусковой станции, потеря внимания или другие ошибки.

Так является ли альпинистское правило „никаких свободных концов на веревке“ обязательным? Как известно, некоторые эксперты возражают, говоря, что веревка с узлами на конце может застрять на скалах и связка окажется заблокированной на маршруте. Здесь для сравнения «за» и «против», может помочь статистика подобных аварий. Около 30 погибших и 100 тяжелораненых за последние 10 лет в Австрии противостоят здесь единичным случаям спасательных работ без каких-либо драматических последствий.

Ясно, какую основную рекомендацию дают восходителям исследователи аварий в подобных ситуациях, требующих самостоятельного решения. Узел на конце веревки относительно просто и с минимумом издержек может защитить от ошибок планирования, потери внимания или неожиданной потери контроля веревки. Разочаровывает, что известные десятилетиями образцы аварий, которые десятилетиями же предметно обсуждаются на учебных занятиях, повторяются из года в год, хотя каждый, кто занимается этой тематикой, должен научиться их избегать. Пример этого - срывы связок на скалах и фирне: ежегодно из-за неправильного использования техники короткой веревки погибают и новички, и профессиональные гиды Даже при правильном использовании этот прием несет в себе очень высокий риск.

- Кто у кого учится? Начинающему учиться на авариях значительно труднее, чем опытному человеку. Только имея большие знания и опыт, можно отличить, например, где гид квалифицированно ведет клиента «на короткой веревке“, а где движется самодеятельная связка начинающих, неосознанно решившая «если падать, то вместе» и идущая своей связкой к гибели. На таких классических срывах связок можно учиться лишь тому, когда пора менять вид передвижения - идти индивидуально вне связки, двигаться с попеременной страховкой или повернуть назад. Хотя об этом говорят десятилетиями, такой тип аварий неискореним.

- Срыв связки на вершине Гроссглокнер. Срыв произошел на высоте 3.720 м., место остановки тел у подножья южной стены - на 3.215 м. Связка из двух человек двигалась одновременно, когда один из альпинистов поскользнулся и сдернул за собой другого.

***
ЗАРУБИ НА СВОЕМ НОСУ!

Свои собственные набитые синяки и шишки учат лучше всего, особенно, если они были достаточно болезненны! Но из ситуаций, закончившихся без тяжелых последствий тоже можно извлечь полезные уроки. Те, кого затронуло происшествие, лучше всего знают факторы и условия, которые привели, в конечном счете, к беде. Из их анализа мог бы возникать тот ценный опыт, который делает нас компетентнее.

Чтобы это произошло, нужно честное и самокритичное обсуждение. И оно явно не просто не только потому, что некоторые восходители путают прямо-таки систематическую удачливость с мастерством. Признаваться в своих ошибках очень тяжело в сообществе, которое идеализирует успех и совершенство.

Учиться на своих ошибках лучше всего удается в случаях, если авария наносит личный финансовый, физический или социальный ущерб. Если, однако, ущерб отсутствует, можно уверенно предсказать, что ошибка повторится в следующий раз. Учиться на ошибках, которые не повлекли серьезный ущерб – это искусство, которым владеют лишь немногие люди, склонные к самоанализу. Тот, кто хочет этому научиться, может прибегнуть к помощи хороших друзей и грамотных коллег, с которыми можно говорить откровенно. Например - внедряя практику критического разбора своих действий после каждого мероприятия, рассматривая альтернативные сценарии своих действий, которые могут пригодиться в будущем.

ОСНОВНОЙ ВЫВОД



Восхождения на вершины стали спортом и стали массовыми. Сейчас бесполезно обсуждать, хорошо это, или плохо. Это – свершившийся факт. Так же, как и то, что горные виды спорта остались весьма рискованным занятием, несмотря на внедрение полуавтоматических страховочных устройств и спасательного лавинного снаряжения. Можно приветствовать то, что большинство поклонников горного спорта проводят свое время там, где опасности минимальны - проводя ски-туры, занимаясь спортивным скалолазанием или, совершая восхождения по виа-ферратам. Нужно пожелать, чтобы в этой деятельности с ними не происходило ничего трагичного. При соблюдении немногих основных правил и указаний, преподаваемых на любых учебных курсах, у них есть хороший шанс безаварийно проводить свою жизнь в горах. Будут ли, однако, самодеятельные альпинисты уверенно и компетентно действовать за рамками оборудованных маршрутов и в нестандартных ситуациях, - остается загадкой. Так же, является вопросом: необходимы ли подобные навыки или лишь желательны?

Чтобы учиться на авариях, тем более - чтобы интерпретировать анализы аварий, в большинстве случаев необходимо обладать обширным пониманием, причем - не только чисто технических вопросов, но и допустимой степени риска и ненадежности. Иначе говоря: «тот, кто всегда держится за правила и никогда не шагает слишком далеко, тот никогда не познает границу своих возможностей».

К сожалению, мы должны констатировать, что человек, который всегда катается на лыжах с авалунгом и соблюдает элементарные рекомендации по снижению риска попадания в лавину, чаще всего оказывается не в состоянии понять фрирайдера, который не использует средства выживания в лавинах и не анализирует состояние снега. Но если я с самого начала осуждаю его действия, отношусь к нему нетерпимо, не могу мысленно поставить себя на его место и мне неинтересно его поведение, то я лишаю себя шанса научиться на его ошибках.



Итак, безболезненнее всего учиться на чужих ошибках; но, более эффективно - на собственных. Всем нам надо пожелать, чтобы ущерб от собственных ошибок не оказался фатальным, чтобы уроки, извлеченные из своих ошибок, положительно сказались на отношениях к своим рискованным действиям. В альпинизме, где первая же ошибка может оказаться последней, количество возможных уроков очень ограничено!


ИСТОЧНИК: журнал «Berg und steigen» №95, 2016 («Горы и восхождения»), Австрия
АВТОРЫ:
Вальтер Вюртль (Walter Würtl) - альпийский ученый, горный гид, редактор журнала «Berg und steigen».
Петер Платтнер (Peter Plattner) - горный гид, эксперт, редактор журнала «Berg und steigen».
ПЕРЕВОД: Специально для КТК ФАР - Владимир Грошиков, Нижний Новгород